Ринолалия – недостаток речи?
Расстройства звукопроизношения являются одними из самых распространенных проблем общения, диагностируемых у детей дошкольного и школьного возраста, и затрагивают 10% этой группы населения.
Как отмечает Американская ассоциация речи-языка-слуха: «наблюдается связь между ранними нарушениями процесса образования речевых звуков и последующими навыками чтения, письма, орфографии и математики». Кроме того, трудности с производством речи влияют не только на общение и успеваемость ребенка, но и на уровень его взаимодействия со сверстниками и взрослыми.
Особое положение, в линейке дефектов звукопроизношения, занимает ринолалия. Название имеет греческие корни, что в переводе – «речь с носовым оттенком».
Ринолалия характеризуется недоразвитием артикуляции и процесса образования речевых фонем. Выражается патологическими модификациями резонирования носовой полости при фонации, создавая назальность речи – ведущее проявление. То есть слова произносятся посредством полости носа и тембр голоса получает характерную «гнусавость».
Мастерская «речепроизводства»
Нёбно-глоточный механизм состоит из сложной группы структур, действующих в унисон, чтобы контролировать поток воздуха через нос и рот путем поднятия нёбной занавески и сужения стенок глотки (боковой и задней). Любое нарушение этого процесса может привести к ненормальной и плохо понятной речи.
Нёбно-глоточный затвор – это «ключевой сотрудник» уникальной функции звукопроизношения и баланса резонирования. Он служит клапаном между носоглоткой и ротоглоткой, создающим в ротовой полости давление для производства звуков и нормального резонирования голоса.
Попробуй совершить сложный путь к правильной речи, подарив себе способность общаться, быть понятым, а значит принятым в окружающий мир.
Знакомьтесь – ринолалия
Существует следующая классификация:
- По виду врожденной расщелины.
Верхней губы (составляет 1:1000 новорожденных).
- Изолированная:
– полная (задевает край отверстий носа и часто переднюю часть дна носовой полости);
– частичная (дефект образуется на крае губы и не касается отверстий носа).
- Сквозная:
– одно/двусторонняя, расщелина рассекает альвеолярный отросток (часть верхней челюсти с зубными альвеолами), губу и нёбо.
Нёба (мягкое и твердое − 1:2500).
- Изолированные:
– полные (достигает области срастания небных отростков);
– неполные (несращение только нёбной занавески).
- По проявлению формы ринолалии.
- Открытая ринолалия − это искажение тембра (аномальный голос) и акустических эффектов речевых фонем. Во время речи воздух синхронно проходит через рот и носовую полость и в итоге ротовые звуки становятся назальными (появляется носовой резонанс). По этиологии бывает:
– органическая (вследствие врожденного и приобретенного дефекта);
– функциональная (сниженная двигательная активность мягкого неба, обусловленная заболеваниями носоглотки).
- Закрытая ринолалия − это снижение физиологической функции носового резонатора. Звуковой выдох (всех фонем речи) направляется исключительно через рот, что отражается на тембре голоса (появляется гнусавость). Выделяют:
– органическую (образуется из-за анатомических патологий), критерии вида:
- передняя – непроходимость носовых полостей (насморк, полипы, искривленная перегородка);
- задняя – уменьшенная носоглоточная полость (разращения аденоидов, фибромы, сифилитические воспаления);
– функциональную (образуется из-за неврологических патологий и гиперфункции нёбной занавески).
- Смешанная: снижается носовой резонанс и воздух уходит носом – страдает тембр голоса. Причина – общие факторы (открытой и закрытой ринолалии).
Для каждого дефекта свой отрезок на речевой линейке
Различающиеся формулировки в медицинской и в логопедической лексике описывают множество расстройств, связанных с продукцией речи.
Важно дифференцировать ринолалию от похожих речевых нарушений. Отличие ринолалии от ринофонии:
- При ринолалии – искажается звукопроизношение всех звуков и тембра голоса с появлением выраженного «гнусавого» оттенка.
- При ринофонии – нарушаются голосовые характеристики (возникает специфический назальный оттенок), но артикуляция и произношение при этом не страдают.
Диагностическое взаимодействие: пациент – это источник знаний.
Ринолалия + стертая дизартрия = осложненные признаки:
- просодическая манера речи (делается акцент на ударении, тоне, интонации), но у ребенка не получается контролировать темп, паузы, интонацию при высказывании;
- несостоятельность мелкой моторики при выполнении проб-тестов пальчиковой гимнастики;
- проявляется тенденция смазывания артикуляционных укладов: з-ж; с-ш;
- нарушается общая организация речи – темп, плавность, тембр голоса.
Визитная карточка ринолалии
Врожденный и приобретенный дефект влечет за собой шлейф тягостных симптомов для ребенка:
- Проблемы с естественным грудным вскармливанием, так как молоко вытекает через нос. Для нормализации питания применяют обтуратор (специальная пластина, закрывающая расщелину).
- Поверхностное физиологическое дыхание с выраженным дисбалансом; недоразвитие грудной клетки.
- Задержка развития (удержание головы, вставание на ноги, низкий вес и рост).
- Частые воспалительные заболевания дыхательных путей, так как из-за дефекта отсутствует возможность очищения и согревания вдыхаемого воздуха.
- Недоразвитие зубочелюстного аппарата (патологии зубного ряда, сужение верхней челюсти).
- Наличие сопутствующих патологий (болезни органов дыхания, почек, сердца).
- У школьников-ринолаликов, имеющих аденоиды или искривленную перегородку − увеличенные миндалины, сниженный слух.
- Неврологическая симптоматика (тики, депрессии, головные боли, плохой сон), у 92% детей в возрасте от 3 до 14 лет регистрируют астенический, гиперкинетический, аффективный синдромы.
Расстройство артикуляционной моторики:
– аномальное изменение положения языка (к задней части ротовой полости) для компенсации дефекта;
– слабая подвижность губ;
– снижена функция мышц, поднимающих мягкое нёбо;
– компенсаторная нагрузка на мимические мышцы (раздуваются крылья носа, напрягаются мышцы лба).
- Нарушение тембра голоса (гнусавость, зажатость, охриплость, слабость).
- Смазанное произношение всех звуков.
- Своеобразное искажение гласных фонем. Назальность увеличивается в последовательности: a-o-э-и-y.
- Лабиодентальные согласные (губно-зубные): ф-ф’, в-в’, образуемые между нижней губой и верхними зубами, могут подменяться легким выдохом, если затруднено соприкосновение (снижена активность нижней губы).
- Билабиальные согласные (губно-губные): п-п’; б-б’, для возникновения которых задействованы и верхняя, и нижняя губа. Звуки могут полностью отсутствовать (или меняются на м-м’) если губы плохо смыкаются.
- Фонемы передней части языка: т-т’; д-д’ заменяются на похожие, но сильно искаженные звуки: к-к’; г-г’.
- Звук л пропадает или напоминает краткое (у). Хотя часто он произносится нормально.
- Звук р игнорируется, и виной тому аномальное положение языка.
- Носовые фонемы тоже страдают, так как расстроена работа отдельных участков речевого тракта, ответственного за образование акустических характеристик.
Дополнительные проявления
- Специфика фонематического слуха. Так как у детей-ринолаликов не сформирован артикуляционный опыт, они не слышат свои дефекты речи. В дальнейшем это приводит к сложностям в овладении звуковым анализом и является препятствием к освоению правильного письма (возникают замены, пропуски, употребление лишних звуков).
- Нарушается лексика и грамматика. Отмечается скудный словарь слов с преобладанием глаголов и существительных. Фразы строятся неправильно.
- Недостаточное психическое развитие (повышенная раздражительность, беспокойство, астенический синдром).
Почему это случилось, и кто виноват?
Этиология врожденных дефектов рассматривается с различных точек зрения. Но «пусковым крючком» служит воздействие на эмбрион различных экзогенных и эндогенных факторов. Критический период − 7-8 неделя эмбриогенеза.
Ощущение болезни можно улучшить, узнав её историю.
Основные причины следующие:
- Наследственность. 15% патологий имеют семейный анамнез.
- Генетические ассоциации. Синдромы делеции хромосомы 22q11.2 (хромосомная аномалия, вызывающая врожденный порок развития – патологию нёба). Приблизительно 1 из 4000 детей рождается с делециями 22q11.2.
- Биологические причины. Беременность, осложненная заболеваниями (краснуха, токсоплазмоз, корь, грипп).
- Радиационное облучение будущих родителей на рабочих местах.
- Контакт с вредными химическими средствами (формальдегид, фенолы, бензин).
- Недостаток питательных веществ и микроэлементов.
- Воздействие лекарственных препаратов (антибиотики, гормоны, жаропонижающие, психотропные).
- Загрязненная окружающая среда, повышенный уровень шума.
- Курение, алкоголь, наркотики.
- Психическое состояние (стресс, травмы, семейные конфликты).
- Множественные аборты, беременность близнецами, возраст родителей более 40 лет.
- 20% случаев относят к неизвестным факторам.
Патогенез приобретенной ринолалии более понятен, так как причинами выступают органические и функциональные нарушения:
- Параличи; рубцовые деформации; травма из-за перфорации.
- Недостаточный подъем небной занавески после аденотомии.
- Аденоидные разрастания; носоглоточные опухоли; туберкулез ротоглотки.
- Искривление носовой перегородки; полипы; хронический воспалительный процесс верхних дыхательных путей.
- Недостаточное развитие нёбно-глоточного затвора.
- Вторичные приобретенные неврологические процессы (черепно-мозговая травма, цереброваскулярная катастрофа).
- Ринолалия может являться признаком такого редкого заболевания как пневмомедиастинум.
Анализ состояния
Обследование детей-ринолаликов должно сопровождаться группой специалистов – логопедом и врачами различных специальностей (невропатологом, психологом, ЛОР, хирургом).
Модель диагностики состоит из нескольких этапов оценки:
- Педиатрической – показания анамнеза:
- течение беременности;
- процесс родов;
- внутриутробный онтогенез;
- период речевого и физического развития;
- воздействие вредных факторов;
- семейная обстановка и контакт с ребенком;
- заключение по шкале Апгар.
- Логопедической:
- физиологический и фонационный статус дыхания;
- качество голоса (степень гиперназальности, громкость);
- просодика речи;
- возможности артикуляционной системы;
- характер образования звуков;
- фонематические способности;
- тест словарного запаса;
- развитие лексико-грамматического строя.
- Педагогической:
- Мышление, внимание, память, моторика, сенсорика.
Клиническая оценка является золотым стандартом, пока ребенок не достигнет 3-4 лет, когда достаточные уровни речевых и языковых способностей позволяют участвовать в инструментальном тестировании.
Объективные оценочные меры включают:
- Назометр – компьютерный прибор, собирающий акустические данные из полости рта и носа во время речи. Назометрия полезна для оценки гиперназальности.
- Видеофлюороскопия − рентгенографический метод, позволяющий увидеть длину и движение мягкого нёба и стенки глотки во время речи.
- Магнитно-резонансная томография − относительно новый подход, лучший в качестве инструмента визуализации анатомии в области носоглотки.
Результаты диагностики помогают принять решение относительно хирургического или терапевтического лечения.
Восстановительные методы
Первые попытки исправить врожденные расщелины относятся к XVIII веку. За это время медицина проделала трудный и долгий путь развития методов лечения ринолалии. Но несмотря на хирургический прорыв, врачам не удалось достигнуть результатов по восстановлению звуковой стороны речи после совершенной операции. Получается, что хирурги ремонтируют «корпус инструмента», а настраивать его звучание перекладывают на «профессиональные плечи» логопедов.
Одного желания вылечиться мало: нужна дисциплина, упорный труд и время.
- Хирургические вмешательства.
- Уранопластика: устраняет расщелину; сужает средний отдел глоточного кольца; удлиняет мягкое нёбо. Рекомендуется делать в дошкольном возрасте, так как останется время для постановки правильной речи перед школьным периодом. Операция нормализует дыхание и улучшает процесс питания ребенка. Противопоказаниями для хирургии могут быть недостаточное физическое развитие к 5-6 годам.
- Хейлопластика (верхней губы): самая распространенная и более щадящая; проводится в первые дни после рождения, но иногда по показаниям после шести месяцев.
Вторичная пластика возникших дефектов после операции (расстройство тембра голоса; вытекающая в нос жидкость) проводится уже в школьном возрасте.
В послеоперационный период все дети должны находиться под наблюдением группы специалистов: логопеда, хирурга, психолога, чтобы не пропустить возможные осложнения.
Ранняя хирургия способствует успешному восстановлению анатомической целостности, дыхательной функции, снижает риск инфицирования ЛОР-органов.
Если ребенок успел сделать пластику до 1 года, то статистика показывает, что речь развивается без симптомов ринолалии. Операция, совершенная в 3 года, – сохраняет признаки ринолалии на 100%.
- Логопедическая помощь.
Коррекционная работа, прежде всего, нацелена на организацию чистого звучания речи и на социальную реабилитацию ребенка.
Следуй голосу учителя и не заблудишься.
- Методы коррекции дыхания:
- Физиологического.
Цель – устранить ключичный тип и сформировать нижнереберное дыхание. Дети учатся управлять диафрагмальными мышцами с помощью упражнений. Параллельно посещаются занятия лечебной физкультуры для укрепления мышц пресса и развития правильной осанки.
- Фонационного.
На дыхательной гимнастике дети тренируют продолжительный выдох только ртом, достаточный для произнесения фраз.
Восстановление небно-глоточного затвора:
- гимнастика для задней стенки глотки;
- массаж нёба.
Приступить к занятиям на 21 сутки после проведенной операции.
Изменение назальной окраски голоса:
- вокальные упражнения, пение на занятиях;
- тренировка воспроизводства гласных фонем;
Настройка артикуляционного инструмента и стимуляция речевой моторики:
- на занятиях ЛФК ребенок самостоятельно учится расслаблять мышцы рук, шеи, груди, что будет помогать в расслаблении мышц языка;
- массаж мимических мышц.
Исправление речевых звуков:
- избавление от патологического стереотипа произношения путем нормализации работы артикуляционного аппарата, для правильного звучания; применяется беззвучная демонстрация фонем с помощью артикуляции.
Перевод освоенных навыков в автоматический режим при свободной речи:
- ребенок повторяет скороговорки, придумывает рассказ по картинке.
Налаживание просодики речи:
- используются басни, сказки с упором на интонацию в нужном направлении; делается акцент на паузах и знаках препинания.
Для упражнений по развитию голоса, дыхания и языка нужны не столько правила науки, сколько систематическая работа.
Для взрослых пациентов разрабатываются отдельные логопедические методики.
Эффективное упражнение: особая техника молчания, во время которого гласные звуки произносятся про себя. Систематические повторения уменьшат назальный оттенок голоса и смягчат гримасы лица.
Терапия приобретенной ринолалии
Лечение проблем, возникших вследствие анатомических изменений в носоглотке, должно быть направлено на ликвидацию причин, преграждающих доступ воздуха в носовую полость. Прогноз положительный – дефект убирается. Дополнительно проводится обучающий курс с логопедом.
Если причина вызвана невротическими расстройствами из-за поражений нервной системы, а не самого нёба, то логопедической работы будет недостаточно. Обязательно нужна помощь невролога.
Площадка для оптимизма
Опыт специалистов и статистика подтверждают благоприятное развитие (психическое и школьная успеваемость) детей с врожденными расщелинами, при условии раннего коррекционного комплексного вмешательства. Они посещают школу, кружки, а реабилитация речи вскоре полностью завершается с выходом на нормальный уровень произношения.
Имеется много людей, которые после операции по поводу расщелины нёба успешно окончили институты (с отличием), поступили в аспирантуру и некоторые стали учеными. Семейная жизнь тоже сложилась благополучно.
Счастливым или несчастным человека делают только его представления, а не внешний мир!